■店舗名 or 会社名   例)株式会社クレバリュー
 ■ご担当者名   例)山田 太郎
 ■メールアドレス
 ■郵便番号   例)541-0048
 ■都道府県
 ■ご住所   例)大阪府大阪市中央区瓦町1-7-7 ランズ瓦町ビル2F
 ■電話番号   例)06-4707-7488
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