■店舗名 or 会社名   例)株式会社クレバリュー
 ■ご担当者名   例)山田 太郎
 ■メールアドレス
 ■郵便番号   例)530-0005
 ■都道府県
 ■ご住所   例)大阪市北区中之島3-5-13 中之島第一ビル2F
 ■電話番号   例)06-6225 -5325
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